의뢰시험신청서 팩스 또는 메일로 신청바랍니다. (문의전화: 033-734-5000) Fax: 033-734-5005 / E-mail: 2005@galed.co.kr ■ 접수번호 :	결재	작성	승인

D103-04(Rev.0)	(주)지에이	A4(210X297mm)

신청인	회 사 명									담당자		성 명
												전 화
	대 표 자
												FAX
	사업자등록번호
												휴대폰
	주 소
												E-mail
신청제품	품 명								정 격
	모 델 명								시 료 수
	제 조 자								규 격
시 료 접 수			□직접접수 □택배접수
시 료 처 리			□직접회수 □택배우송 □보관 □폐기 (처리자 : )
특급진행여부			□특급접수 □일반접수
시험․검사항목					시험․검사방법						수 수 료
□ 광학측정시험비					배광기, 적분구 측정						150,000 원
□ 배광측정시험비					배광기 측정						100,000 원
□ 분광측정시험비					적분구 측정						80,000 원
□ 온도측정 시험비					열화상 카메라 측정						50,000 원
이하 시험․검사항목 및 수수료 별첨
기타비용		특급진행수수료 : 원					수수료 합계						원(VAT 별도)
		기타( ) : 원
위와 같이 시험․검사를 신청합니다. 201 년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 주식회사 지에이 연구소장 귀하
비고사항		◦ ◦
접 수 자				담당부서				시험완료 예정일							년 월 일

※ 굵은선Box 안의 내용만 작성하여 신청서 접수